Tout savoir sur la mutuelle séniors

Qu’est-ce qu’une mutuelle séniors et à qui s’adresse-t-elle ?

Comme son nom l’indique, la mutuelle sénior est une complémentaire santé destinée aux personnes d’âge mûr. Elle est généralement accessible dès 50 ou 60 ans selon les assureurs.

Elle vient en complément de la Sécurité sociale pour le remboursement des frais de santé non pris en charge dans le cadre d’une maladie ou encore d’un accident. Cette mutuelle, tout comme une mutuelle classique, fonctionne avec des plafonds de remboursement.

Qu’est-ce que le 100 % santé ?

L’offre 100 % santé a été mise en place depuis 2021 par l’Assurance Maladie. Elle permet un reste à charge nul sur de nombreux actes et équipements médicaux.

Pour en bénéficier, l’assuré doit souscrire un contrat dit « Responsable » dans une mutuelle. Aujourd’hui, une grande majorité de contrats séniors répondent à ces critères.

Les soins pris en charge sont :

• les aides auditives (audioprothèses) ;
• les soins dentaires (prothèses dentaires) ;
• l’optique (les lunettes de vue).

Ainsi, l’opticien, le dentiste ou encore l’audioprothésiste doit obligatoirement proposer un devis pour les soins concernés avec une option en 100 % santé. De ce fait, certains séniors préfèreront opter pour les équipements de base avec cette formule sans reste à charge. Il sera alors judicieux de choisir les garanties minimales auprès de la mutuelle.

Pourquoi choisir une mutuelle sénior ?

Les besoins changent avec l’âge et les dépenses de santé deviennent un poste plus important qu’auparavant, pouvant parfois peser sur le budget quotidien. Le but de la mutuelle sénior est donc d’offrir une couverture mieux adaptée, tout en permettant aux personnes âgées de préserver leur budget.

La mutuelle sénior est-elle obligatoire ?

Bien que très fortement conseillée pour ne pas rogner sur le maigre budget de nombreux retraités, la mutuelle sénior n’est pas du tout obligatoire.

Certaines personnes choisiront une mutuelle classique parce que leur profil le permet et d’autres n’en prendront pas du tout parce qu’elles sont en très bonne santé et préfèrent utiliser leurs économies s’il leur arrive quelque chose.

Il s’agit de bien peser le pour et le contre afin de choisir l’option la mieux appropriée à chacun.

Quelles sont les garanties proposées par la mutuelle séniors ?

Les problèmes de santé liés à l’âge requièrent des soins spécifiques. Plusieurs problèmes de santé peuvent apparaître, comme :

• la perte de l’acuité visuelle ;
• l’apparition du diabète ;
• les problèmes cardiovasculaires ;
• l’arthrose.

Les garanties proposées par la mutuelle sénior sont spécifiquement adaptées. Voici les garanties de base.

La garantie hospitalisation

L’hospitalisation peut rapidement engendrer des frais élevés. L’Assurance maladie ne les prend que rarement en charge et ne prend pas du tout la chambre individuelle en compte. La garantie hospitalisation de la mutuelle sénior garantit :

• un remboursement du ticket modérateur (soit 20 % restant à charge hors actes chirurgicaux) ;
• le forfait hospitalier pour l’entretien et l’hébergement (soit 20 euros par jour à l’hôpital et clinique et 15 euros par jour en hôpital psychiatrique) ;
• le remboursement d’une partie des actes chirurgicaux et des dépassements d’honoraires ;
• la prise en charge d’une chambre individuelle avec lit accompagnant et télévision ;
• les services d’assistance à domicile (aide ménagère et infirmière) en option.

La garantie dentaire

La mutuelle sénior comprend une bonne couverture dentaire avec la prise en charge totale ou partielle des prothèses dentaires et implants.

Pour les couronnes, la Sécurité sociale ne rembourse que 70 %, soit en moyenne 75,25 euros sur un tarif oscillant entre 300 et 1 200 euros. Afin d’obtenir un reste à charge modéré, la mutuelle sénior permet d’obtenir de 250 % jusqu’à 400 % pour un reste à charge minimal ou nul.

Pour la mise en place d’un implant, les mutuelles proposent un forfait de remboursement entre 100 et 500 euros par implant. 2 changements d’implants par an sont possibles en optant pour une formule « Prémium ».

Les praticiens conventionnés et une mutuelle responsable permettent un reste à charge nul grâce au 100 % santé.

La garantie optique

Chez les séniors, les glaucomes et la cataracte sont des déficiences visuelles récurrentes en plus du port de lunettes. Le remboursement de la Sécurité sociale pour l’optique est plutôt léger, offrant un reste à charge conséquent. Hors 100 % santé et hors mutuelle, la confection d’une paire de lunettes revient à :

Avec le 100 % santé, l’optique est catégorisée en 2 classes :

*Le reste à charge pour la classe B va dépendre de la garantie optique choisie. Le patient est libre d’accepter la proposition obligatoire de l’opticien de l’offre avec un reste à charge à 0 euro ou de choisir un équipement de son choix.

La garantie audition

L’aide auditive est assez conséquente. Il faut compter environ 950 euros par oreille pour l’entrée de gamme et au minimum 2 000 euros pour un appareil haut de gamme. Avec le 100 % santé, les aides auditives sont classées en deux catégories :

La mutuelle santé permet de prendre en charge toute ou partie des audioprothèses après remboursement de la sécurité sociale et hors 100 % santé.

Quelles sont les garanties optionnelles prévues dans les mutuelles séniors ?

Suivant les assureurs, en plus des garanties de base, certains proposent des garanties optionnelles afin de personnaliser sa mutuelle santé selon les profils. Celles-ci permettent aussi un certain confort. Voici un exemple des garanties facultatives que vous pourriez retrouver :

• la médecine alternative : avec une prise en charge totale ou partielle notamment des cures thermales ou encore de l’ostéopathie, l’acupuncture, l’homéopathie et autres, qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie et qui apportent un confort non négligeable ;
• l’assistance : ces prestations en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation permettent de prendre en charge les frais liés à une aide-ménagère ou encore à la garde d’animaux ;
• la pédicure ;
• les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale ;
• la chirurgie réfractive des yeux ;
• les dépassements d’honoraires des spécialistes ;
• les téléconsultations gratuites avec des généralistes ou spécialistes ;
• les frais d’obsèques avec une prise en charge totale ou partielle ;
• la prise en charge des médicaments peu ou pas remboursés ;
• le remboursement des transports médicalisés ;
• la prise en charge des maladies chroniques.

Existe-t-il des exclusions de garantie dans le cadre d’une mutuelle sénior ?

Les mutuelles séniors ne peuvent être souscrites que par les personnes âgées de 50 ans et plus. D’autre part, certains organismes appliquent aussi un âge limite pour la prise en charge de certains soins ou équipements.

Combien coûte la mutuelle sénior ?

Le montant à régler par mois s’appelle la prime. En moyenne, celle-ci s’élève au double d’une mutuelle classique pour une personne de 25 à 45 ans. Comptez donc environ 1 500 euros par an. Certaines mutuelles séniors proposent des primes mensuelles dès 80 euros.

Pour les revenus modestes, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) vient jouer le rôle de la mutuelle sénior. Elle est accessible sous conditions de ressources. Son prix varie de 0 euro à 1 euro par jour et par personne.

Le montant de la prime dépend de nombreux critères, comme :

• les garanties souscrites ;
• le profil de l’assuré (situation familiale, état de santé, âge, etc.) ;
• le régime social de l’assuré ;
• son lieu de résidence.

Plus les garanties sont nombreuses et plus le prix de la mutuelle sénior sera élevé.

Comment fonctionne la mutuelle sénior et à quels remboursements s’attendre ?

Après un accident ou une maladie nécessitant des soins et après le remboursement de ceux-ci par la Sécurité sociale, le reste à charge de l’assuré (ticket modérateur) peut être remboursé totalement ou partiellement par la mutuelle santé sénior, en fonction des garanties souscrites. Le fonctionnement est donc identique à une mutuelle classique.

Les taux d’indemnisation sont calculés par rapport au remboursement de la Sécurité sociale, soit (en fonction du forfait et du poste de soins) :

Le délai de carence

Il s’agit du laps de temps à partir duquel vous êtes adhérent, mais ne pouvez pas jouir des prestations liées à votre contrat. Selon les assureurs, le délai de carence d’une mutuelle sénior peut varier de 1 à 12 mois !

Le tiers payant automatique

Certaines mutuelles ne remboursent que sur présentation de facture et n’appliquent pas le tiers payant automatique.

Comment bien choisir sa mutuelle sénior ?

Il y a plusieurs questions à se poser avant de souscrire à une mutuelle sénior. En effet, en plus de comparer les offres, il est bon de faire le point sur plusieurs critères.

Faire le point sur sa situation familiale

Selon l’âge, les besoins diffèrent et donc, les garanties ne sont pas identiques. De même, en fonction de votre statut marital et des enfants que vous avez à charge ou pas, il sera bon de vous orienter vers les bons contrats. Faites-vous conseiller le cas échéant.

Faire le point sur ses finances

Dans l’idéal, il est judicieux de prendre les dépenses annuelles de l’année en termes de santé et d’y soustraire les remboursements de la Sécurité sociale afin d’avoir le montant réel réglé.

Cela vous permettra de savoir si une mutuelle est véritablement nécessaire et surtout à quel niveau vous devez prendre vos garanties.

Estimer ses besoins de santé

Certes, si vous êtes en bonne santé au moment de souscrire votre mutuelle, vous aurez tendance à prendre des garanties plus basses.

Faire des devis comparatifs

Il s’agit certainement de l’étape la plus fastidieuse. Heureusement, des comparateurs gratuits en ligne vous permettent de faire un choix éclairé en dégrossissant un peu les offres. À vous de contacter les organismes retenus pour demander plus d’informations et un devis personnalisé.

N’hésitez pas non plus à comparer les formules et demander plusieurs devis différents, en incluant même des garanties facultatives qui parfois, ne sont pas si chères qu’il y paraît et peuvent être salvatrices !

Prendre garde aux offres trop alléchantes

C’est un piège dans lequel beaucoup tombent ! Les offres alléchantes pullulent sur le marché, mais petit prix ne rime pas toujours avec bonnes garanties.

Faites attention aussi à la notoriété de l’assureur. Ce n’est pas parce qu’il s’agit d’un grand groupe que ses prestations sont forcément les mieux placées sur le marché !

Vérifier les conditions de souscription

La plupart des assureurs n’acceptent plus de nouveaux titulaires après un certain âge, mais aussi avant un âge requis ! Fuyez aussi les compagnies demandant un questionnaire médical, car la moindre suspicion d’élément dit « à risque » peut jouer en votre défaveur. Enfin, attention au délai de carence et à la franchise appliquée, au même titre que l’évolution des cotisations !

Comment résilier sa mutuelle sénior ?

Il est possible de changer d’organisme à n’importe quel moment dès que le contrat atteint un an révolu. Deux cas de figure sont possibles ici :

• vous souhaitez résilier votre ancienne complémentaire santé pour une mutuelle sénior ;
• vous souhaitez changer de mutuelle sénior.

Résilier sa complémentaire santé pour une mutuelle sénior

Avant toute chose, il est bon de rappeler qu’il n’est pas obligatoire de changer sa mutuelle actuelle pour une mutuelle spéciale séniors.

Il est aussi possible de garder la mutuelle d’entreprise même après votre carrière professionnelle. La loi Evin permet de conserver les mêmes garanties à un tarif encadré. Les hausses de cotisations sont plafonnées pendant 3 ans :

• la 1re année, le tarif reste identique à celui des actifs ;
• la 2^e année, le tarif ne peut excéder 25 % de plus que celui des actifs ;
• la 3^e année, il ne peut dépasser 50 % de plus que celui des actifs.

Pour résilier sa complémentaire santé pour une mutuelle sénior, il convient d’abord de trouver son nouvel organisme. En règle générale, les assureurs s’occupent des démarches administratives.

Cependant, si ce n’est pas le cas, il suffit d’envoyer un mail depuis votre espace personnel ou un avis de dénonciation à l’ancien organisme pour le prévenir de votre résiliation. Le contrat doit être clôturé sous 3 jours maximum.

Changer de mutuelle sénior

Votre offre ne vous convient plus ou vous avez trouvé moins cher ailleurs ? La procédure est la même que pour basculer d’une mutuelle classique à une mutuelle sénior. Veillez à bien souscrire au nouvel organisme avant de clôturer l’ancien contrat : cela vous évitera de vous retrouver sans couverture au cas où un problème survient !